재해 보험금청구 보상하지 않는 약관[로얄클럽MD 보험진단]

어느 보험사의 보험약관을 들여다보면 '재해분류표' 를 볼 수 있습니다.

과연 재해는 무엇일까요??

제가 여러 사람을 만나며 질문을 했을 때, 돌아오는 답변은 교통사고, 자연재해, 크게 다치는 거?? 

맞습니다. 재해가 달리 재해인가요^^

재해는 무엇일까요??

재해의 사전적 의미는 재앙으로 말미암아 받는 피해. 지진, 태풍, 홍수, 가뭄, 해일, 화재, 전염병 따위에 의하여 받게 되는 피해를 이른다라고 정의되어 있습니다.

보험회사의 재해의 의미는 한국표준질병.사인분류상의 (S00-Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고라고 정의합니다.

우발적인 외래의 사고는 무엇일까요?? 참 어렵습니다.

약관내용 발췌>

1. 재해의 정의 이 보험약관에서 재해는 다음 중 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다. 

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제 2 조 제 2 호에서 규정한 감염병(콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A 형간염) 

2. 재해에 해당되지 않는 사항 다음 각 호는 이 보험약관에서 정의하는 재해에 해당되지 않습니다. 

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우 

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우 

 - 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) 

 - 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52) 

 - 식량부족(X53) 

 - 물 부족(X54) 

 - 상세불명의 결핍(X57)

 - 고의적 자해(X60∼X84) 

 -‘법적 개입’중 법적 처형(Y35.5) 

③ ‘외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60∼Y69)’ 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 [단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83∼Y84)는 보장] 

처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나?? 이 문구가 참 어렵게 느껴지는 건 저 혼자만의 기분탓일까요?

ex)수술 전 한쪽 시신경이 마비될 수 있습니다라고 병원에서 안내를 받았다고 가정해봅시다.

그런데 수술 후 양쪽이 마비가 되었다면 보장을 받을 수 있을까요?

④ ‘자연의 힘에 노출(X30∼X39)’중 급격한 액체손실로 인한 탈수 

⑤ ‘우발적 익사 및 익수(W65∼W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75∼W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하 여 들어온 이물질(W44)’중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00∼U99)에 해당하는 질병 

㈜ 1. ( ) 안은 제 7 차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2015-309 호, 2016.1.1 시행) 상의 분류번호이 며, 제 8 차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2 의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다. 

 2. 감염병에 관한 법률이 제·개정될 경우, 보험사고 발생당시 제·개정된 법률을 적용합니다. 

재해는 우리가 생각하는 자연재해, 교통사고 등이 예시가 되겠지만, 약관내용에는 발생한 사고들이 위의 약관내용과 부합하는 사고인지를 확인합니다. 과로, 및 격심한 또는 반복적 운동은 왜 재해에서 제외가 되는지..반복적인 운동에서도 우발적인 외래사고에 해당하지 않을까요? 궁금합니다.

다시 처음으로 돌아가 우발적인?? 이라는 단어가 참 애매모호 하다는 생각도 듭니다.

우발적이라는 단어는 어떤 일이 예기치 아니하게 우연히 일어나는. 또는 그런 것이라고 정의합니다.

우리가 반복적인 운동이라면 헬스를 하다 예기치 아니하게 우연히 일어나는 사고는 재해가 아니게 된다?! 제가 좀 비꼬았나요?? ㅋㅋ 단순 궁금해서입니다. 그렇다고 약관이 바뀌진 않습니다.

약관의 내용을 완벽히 이해하기란 너무나 어렵지만, 조금..아주 조금은 이해하고 있었으면 좋겠다는 생각입니다.

암 진단, 골절진단, 입원비 등등은 이해하기가 쉽지만 재해상해? 어렵게 느껴지는 건 저뿐인가요?

몇년의 시간이 흘러 최근 가장 인상깊게 읽었던 책을 소개하는 시간이 있다면..약관을 소개해보고 싶습니다. 해커스영어처럼요. 책의 짜임새가 정교하고 딱딱~맞춰진 느낌의 정형화된 내용과 등등 ^^

상품을 조금 더 이해하기 쉽고, 잘 설명하기 위해 약관을 공부하게 됩니다. 보험회사에서는 장점만을 이야기 해주지 단점에 대해선 설명해주지 않습니다. 그러나 보험을 이용하는 사람이라면 상품의 단점도 알고 싶어합니다. 단점이 없는 보험이라 교육을 하겠지만, 단점이 없는 상품은 없습니다.

오늘은 재해에 대해 조금, 아주 조금 이해할 수 있었던 시간이었네요.